POOL DE IMÁGENES: ADENOMA PLEOMORFO DE PALADAR DURO

El Adenoma Pleomorfo (tumor mixto) representa aproximadamente el 50% de los tumores de glándulas salivares del paladar, frente al 75% en parótida.

El tumor se presenta como una masa redondeada, abultada en la superficie y aparentemente bien encapsulada por tejido fibroso. Se trata realmente de una falsa cápsula por desplazamiento del tejido glandular en le perifería del tumor.

Adenoma Pleomorfo en paladar duro

Adenoma Pleomorfo en paladar duro

Está formado por elementos epiteliales que forman conductos, acinos, túbulos irregulares, cordones o masas de células; las células que tapizan las formaciones glandulares son cuboideas y frecuentemente muestran secreción PAS positiva en los espacios glandulares o ductales. A menudo las células epiteliales están rodeadas por células mioepiteliales. El componente epitelial está inmerso en una matriz de tejido mucoide, mixoide y cartilaginoso, que pueden encontrarse en distintas proporciones.

Anatomía Patológica

La extirpación incompleta se sigue de la recidiva del tumor.

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE (Parte VI): "HISTORIA NATURAL"

Los adjetivos más apropiados para caracterizar y resumir la historia de la EM son, sin duda, "imprevisible", "misteriosa" y "con posibilidad de bilateralización". Es posible distinguir cuatro fases evolutivas:

1. FASE INICIAL:

Por lo general, la enfermedad se manifiesta entre los 40 y los 60 años, generalmente de manera unilateral y monosintomática, aunque a veces puede observarse de entrada la triada completa. Cualquiera de los tres síntomas principales puede aparecer en pirmer lugar y preceder, durante un periodo indeterminado, a los otros. Los acúfenos y la sordera suelen manifestarse varios meses o varios años antes que el vértigo, puesto que el hidrops endolinfático comienza a desarrollarse en el conducto coclear. No obstante, la enfermedad también puede comenzar como una crisis de vértigo aislada, sin signos cocleares. Por lo general el cuadro clínico es completo al cabo de un año.

2. FASE ACTIVA:

Durante esta fase la enfermedad se manifiesta en la forma más típica. La triada sintomática se instala de manera paroxística, con periodos de remisión completa. Esta fase puede durar entre 5 y 20 años.

3. FASE DE DECLINACIÓN:

La afectación vestíbulo-coclear se vuelve irreversible. La  intensidad de las crisis vertiginosas disminuye, mientras que la función auditiva se altera progresivamente. Las fluctuaciones desaparecen, las remisiones son infrecuentes y el paciente se queja de una sensación de inestabilidad más o menos permanente. La sordera es fluctuante y se caracteriza por una curva audiométrica plana. Se instala una hiporreflexia vestibular.

4. FASE FINAL:

En la fase final ya no se producen episodios de vértigo, pero el enfermo padece una sordera grave y acúfenos permanentes e intensos. La pérdida auditiva, de 60 a 70dB determina una hipoacusia y la reflexividad vestibular es mínima, pero la cofosis y la arreflexia son infrecuentes.

Esta descripción de la historia natural de la EM es esquemática y la división en 4 fases, empírica. En efecto, en el curso de la evolución puede observarse una estabilización o un recrudecimiento en cualquier momento.

BILATERALIZACIÓN:

El porcentaje de afectación bilateral, elemento esencial de la evolución, aumenta de manera directamente proporcional a la larga duración del seguimiento de los pacientes. A partir del análisis de la literatura se puede establecer que, al cabo de dos años de evolución, la enfermedad es bilateral en el 15% de los casos y, después de 10 a 20 años, el porcentaje es del 30 al 60%.

La bilateralización agrava seriamente el pronóstico funcional y plantea un problema terapéutico, puesto que cualquier decisión, y en particular la de recurrir a la cirugía destructiva, debe tener en cuenta la amenaza evolutiva.

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE (Parte V): " SÍNTOMAS"

CRISIS VERTIGINOSAS:

Constituyen el principal síntoma de la EM y suele ser el motivo de consulta. Las modalidades de aparición, el desarrollo, la duración, la intensidad y la frecuencia de estas crisis es muy variable.

Pueden presentarse a cualquier hora, incluso durante la noche, despertando al paciente, en situaciones de estrés o fatiga, al variar la presión atmosférica. Suelen estar precedidas, durante 15 a 60 mins de pródromos auditivos unilaterales, aislados o asociados, como la aparición o la modificación de acúfenos o de hipoacusia, o una sensación de oído lleno o de presión auricular. Estos pródromos constituyen una verdadera aura de la crisis vertiginosa y permiten que el paciente que ya ha padecido una crisis tome ciertas medidas de seguridad, como sentarse, acostarse o aparcar el coche. Aparece luego un gran vértigo rotatorio, que imposibilita la posición erecta y se acompaña de importantes signos neurovegetativos, como malestar, linotipia, sudor, náuseas, vómitos, diarrea y cefalea. Por lo general, no se produce pérdida del conocimiento.

La sensación de vértigo alcanza su punto máximo al cabo de algunos minutos y dura unas 2 o 3 horas, al cabo de las cuales disminuye paulatinamente; el paciente, agotado, suele entonces dormirse. Aunque durante la crisis inicial la sensación de vértigo puede prolongarse durante 24 horas, la duración nunca sobrepasa este tiempo ni es inferior a 1 min. Una vez terminada la crisis, el paciente puede sentirse totalmente recuperado o quejarse durante algunos días de malestar, astenia o inestabilidad durante los movimientos. A veces, sobre todo en estadíos más tardíos la enfermedad puede manifestarse como una sensación de balanceo, ascensión descenso o lateralización.

La frecuencia de las crisis varía considerablemente de un paciente a otro y en un mismo paciente, desde varias crisis por semana hasta una crisis cada varios meses o años. Teóricamente, la frecuencia de las crisis decrece conforme avanza la enfermedad, pero para algunos autores esto es independiente de la duración de la enfermedad.

SORDERA:
La sordera fluctuante del oído afectado, que aparece o se agrava durante las crisis, es, junto con el vértigo, uno de los síntomas más frecuentes de la EM. En la fase inicial, puede incluso manifestarse de manera aislada y conducir al diagnóstico de sordera súbita. Tiene un valor localizador y diagnóstico.
Al principio de la evolución, la hipoacusia predomina en las frecuencias graves y presenta fluctuaciones características, con normalización al cabo de unas horas o unos días. Suele acompañarse de una sensación de oído tapado o lleno, o de presión en el oído, que normalmente desaparece después de la crisis. También puede acompañarse de afectación de la discriminación, intolerancia de los sonidos fuertes, distorsión sonora o diploacusia, lo que indica una afección endococlear.
Durante la evolución, la sordera se acentúa, abarca todas las frecuencias, pierde las fluctuaciones características y se estabiliza entre 50 y 70dB de pérdida auditiva. La cofosis es excepcional.


ACÚFENOS:
Suelen recordar el ruido de una caracola, pero a veces son silbidos, ronroneos o zumbidos. Pueden presentarse de manera constante o intermitente y no son pulsátiles. Por lo general aparecen o se acentúan en los minutos anteriores a la crisis de vértigo. Presentan así la ventaja de advertir al paciente de la inminencia de una crisis, lo que le permite tomar las medidas de seguridad necesarias. Además, al igual que la sordera, permiten relacionar el vértigo del paciente con la enfermedad del oído interno. Sirven para indicar el lado afectado.
La intensidad de los acúfenos puede clasificarse en tres grados:
- Grado 1: acúfenos perceptibles solamente en un ambiente silencioso.
- Grado 2: acúfenos perceptibles en cualquier ambiente que disminuyen durante la actividad mental.
- Grado 3: acúfenos permanentes que repercuten en la vida del paciente.
Esta clasificación, aunque es subjetiva, sirve para apreciar la repercusión psíquica de los acúfenos y evaluar el resultado de los tratamientos instaurados.
Los acúfenos pueden persistir durante mucho tiempo tras la desaparición del vértigo. A largo plazo, se vuelven permanentes y discapacitantes.

SÍNTOMAS ASOCIADOS:
La triada específica de la EM puede acompañarse de otros síntomas:
- Cefaleas y migrañas sin que se pueda establecer una relación patogénica precisa. Durante una crisis auténtica de migraña pueden aparecer síntomas otoneurológicos, en particular vértigos rotatorios acompañados de signos auditivos. Ante un cuadro de EM es importante identificar una eventual jaqueca que pueda ceder con un tratamiento adecuado.
- El contexto psicológico es un elemento fundamental del cuadro clínico. El efecto del estrés, la fatiga, las preocupaciones..., activan la aparición de la crisis. Los pacientes que padecen EM suelen tener características psicológicas particulares: gran inteligencia y cultura acompañadas de meticulosidad, perfeccionismo e incluso obsesión. Se considera incluso que estas características constituyen un elemento fundamental para establecer el diagnóstico.

POOL DE IMÁGENES: ABSCESO SUBPERIÓSTICO DERECHO

La mastoiditis es una osteítis bacteriana del hueso mastoideo observada esencialmente en los lactantes y los niños más pequeños. Complica entre el 0,004 y el 0,4% de las otitis medias agudas. La mayoría de los casos se deben a Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus y las bacterias anaerobias. La mitad de los pacientes se presenta con el cuadro clásico de despegamiento del pabellón auricular con un tímpano modificado. Las complicaciones pueden ser severas: abscesos subperiósticos, abscesos cervicales, parálisis facial, laberintitis aguda, meningitis, abscesos intracraneales, trombosis del seno lateral. Las mastoiditis subagudas se caracterizan por la persistencia de signos otoscópicos y signos infecciosos a pesar de una antibioterapia prolongada. El diagnóstico por imágenes no permite diferenciar entre una mastoiditis, una otitis media aguda y una otitis serosa, pero es interesante para investigar una complicación intracraneal. El pronóstico es bueno en conjunto, bajo antibioterapia adaptada al germen responsable, completada por una mastoidectomía en caso de fracaso del tratamiento médico o de complicación.

TAC de oído derecho

TAC de oído derecho

Despegamiento retroauricular derecho

Despegamiento retroauricular derecho

Despegamiento retroauricular derecho

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE (Parte IV): "DEFINICIÓN & SÍNDROME CLÍNICO"

DEFINICIÓN:

La EM puede definirse como una afectación del oído interno de causa desconocida, cuyo sustrato sustrato anatomopatológico es el hidrops endolinfático. Se caracteriza por la asociación de sordera fluctuante, con sensación de oído lleno, crisis vertiginosas con signos neurovegetativos pronunciados y acúfenos. Estos síntomas se presentan como paroxísticas imprevisibles, según ritmo variable, afectan a un solo oído, pero a largo plazo pueden transformarse en bilaterales, y al principio se corrigen entre dos crisis.

El término vértigo atribuye un lugar preponderante al síntoma vestibular, el cual, a pesar de ser el más notorio, no es el más constante ni el más preocupante en la evolución de la enfermedad. En efecto, los principales problemas terapéuticos se relacionan con la sordera, la cual constituye, sin duda, el criterio más tangible de eficacia terapéutica. Con el término "síndrome" se sobreentiende una causa posible a la asociación de los síntomas característicos de la afección. Ahora bien, aunque los síntomas pueden observarse en el curso de enfermedades autoinmunitarias, el síndrome de Cogan o la sífilis, la Em es, por definición, idiomática y, por lo tanto, debe ser individualizada como tal.

El diagnóstico diferencial de esta afección suele ser difícil e incluso, para un médico experimentado, no siempre resulta sencillo establecer el diagnóstico si no se observa la triada típica y no se ha descartado previamente un trastorno retrococlear. Así, una sordera fluctuante aislada o episodios recurrentes de vértigo aislados no pueden asimilarse con la enfermedad de Ménière y sólo pueden atribuirse, eventualmente, a variantes cocleares o vestibulares de esta afección.

Se estima que la incidencia es de 46 casos/100000 habs en Suecia, 50/100000 en Japón, 160/100000 en Inglaterra, de 15 a 21/10000 en EEUU y 7,5/100000 en Francia. Parece no existir diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos étnicos, y tampoco se ha encontrado ningún predominio relacionado con el sexo o la región geográfica. En cambio, el nivel social parece influir en la aparición de la enfermedad, puesto que afecta con mayor frecuencia a individuos de clase media o superior.

La EM aparece a cualquier edad, pero es más frecuente entre la cuarta y sexta década de la vida. Es infrecuente antes de los 20 años y excepcional en niños. Además, la gran mayoría de los niños afectados padecen un "Ménière secundario o sintomático" tras antecedentes de sordera consecutiva a parotiditis, meningitis por HI, fractura del temporal o trastornos otológicos congénitos o embriopáticos que degeneran en una triada completa de EM unos años más tarde.

SÍNDROME CLÍNICO:

El cuadro clínico de la EM se caracteriza por la aparición, separada en el tiempo o simultánea, de una triada completa compuesta por vértigo rotatorio, que se presenta en crisis, sordera fluctuante y acúfeno unilateral intermitente. De manera más específica, los pacientes refieren verdaderos ataques, que se desarrollan según la siguiente secuencia:

- sensación de oído lleno inicial;

- sordera o agravación de una sordera preexistente del mismo lado;

- aparición o agravación de un acúfeno, también del mismo lado;

- vértigo rotatorio, con dificultad para mantener la posición erecta, náuseas y vómitos.

Por lo general, estos síntomas se encuentran en la anamnesis, pero a veces pueden observarse durante una crisis. El examen clínico es fundamental para establecer el diagnóstico, que los exámenes complementarios vestíbulo cocleares se limitan a confirmar.

No obstante, la enfermedad no siempre comienza con la triada completa y a menudo evoluciona durante aproximadamente un año de manera monosintomática, ya sea vestibular o coclear. El diagnóstico sólo puede confirmarse tras varias crisis y después de observar la triada completa.