CONTROL ENDOSCOPICO DEL SANGRADO DE LA ARTERIA MAXILAR INTERNA

MIRINGOCENTESIS Y DRENAJE TRANSTIMPÁNICO IZQUIERDO POR OTITIS ADHESIVA

CORDOTOMÍA POSTERIOR POR COBLACIÓN

PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL IZQUIERDA PARA ADENOMA PLEOMORFO. NEUROSING 400 (LAMIDEY NOURY SURGILEC OPTIMA)

CIERRE ENDOSCÓPICO DE FLCR

17 DE OCTUBRE: UNA MAÑANA CON LA ASOCIACIÓN DE LARINGUECTOMIZADOS DEL AHVM

No es solamente el impacto emocional de conocer que tiene cáncer. La voz, el estoma y el pensamiento de rechazo son las cuestiones que más preocupan a los pacientes diagnosticados de carcinoma laríngeo y que tendrán que someterse a una laringuectomía total. Probablemente estas mismas cuestiones ya se las planteó el Dr. Billroth cuando el 31 de Diciembre de 1873 realizó con éxito la primera laringuectomía total en Viena, abriendo paso a la historia quirúrgica del órgano con más técnicas descritas para la curación del cáncer. Pero..., por algo será que todavía sigue siendo la técnica "gold standard", es decir, la que mayor tasa de éxito tiene pese a su elevada comorbilidad.

La reeducación de la voz comienza por una recapitulación de las consecuencias anatómicas de la laringuectomía: al estar desviada la tráquea, las respiración se hace a nivel del cuello y ya no por la boca o la nariz. El trayecto seguido por alimentos sigue siendo el mismo. Luego se explica el mecanismo de la nueva voz. En nuestro Hospital, la asociación de laringuectomizados se presta voluntariamente y sin ánimo de lucro a enseñar a los pacientes intervenidos desde el postoperatorio inmediato. Aunque anónimamente se desplazan para la enseñanza, son destacables las figuras de Don Antonio García Toledo y de Don Manuel Mato, profesor y presidente respectivamente de la Asociación de Laringuectomizados de Sevilla, quienes suele presentarse durante las primeras 24 horas tras la intervención en la misma habitación del paciente y comienzan a hablarles con total naturalidad, incluso a veces con el estoma oculto, lo cual desorienta por completo al paciente y le sorprende enormemente al descubrir que esas personas han pasado por lo mismo. Resulta emocionante ver las caras esperanzadas y llenas de entusiasmo de los recién operados, pues es, en ese momento cuando son conscientes de que podrán recuperar la voz, y desaparecen muchos de los temores al rechazo.

El mecanismo para la nueva voz consiste en producir un sonido vocal esofágico creando un flujo aéreo que hace vibrar la neoglotis o esfínter esofágico superior. Esta neoglotis está constituida por el músculo cricofaríngeo y el músculo constrictor inferior de la faringe y sustituye al vibrador laríngeo. El paciente debe hacer penetrar aire en el esófago y hacerlo salir produciendo un eructo voluntario, sonoro y controlado. Debe pues abandonar la voz cuchicheara. La articulación de los sonidos sigue haciéndose como antes, gracias a la lengua, a los labios y a la mandíbula. Paralelamente, el laringuectomizado debe aprender a controlar su respiración para movilizar el aire de la boca y de la faringe sin poner en juego de forma refleja el aire de los pulmones. La asociación se reúne de lunes a jueves en el aula de la 4ª planta del Hospital Virgen Macarena para la práctica y el perfeccionamiento de la técnica.

Fotografía de la reunión con la Asociación (Dr. de Mingo)

En la reeducación de la voz traqueoesofágica cabe destacar la figura de Gussenbaur quien, en 1874 fue el primero en descubrir la utilización de la capacidad aérea pulmonar en la fonación de los laringuectomizados. La derivación del aire espiratorio de la tráquea hacia la faringe o el esófago a través de una fístula traqueoesofágica permite restablecer la voz en un laringuectomizado. Anteriormente, estas fístulas se limitaban a un simple conducto mucoso y comportaban algunos inconvenientes: riesgo de estenosis, de infección o de fugas salivales. Actualmente existen tubos de silicona amovibles, equipados con una válvula de un solo sentido, de tipo "pico de pato" (duck-bill), introducido en la fístula traqueoesofágica realizada en el transcurso de la laringuectomía (primaria) o de una endoscopia (secundaria). El tubo permite el paso del aire espiratorio de la tráquea al esófago cuando el paciente obtura su traqueostoma. El esófago se llena entonces de aire y un flujo continuo sube a la faringe haciendo vibrar la mucosa del esfínter esofágico superior, lo que produce un sonido intenso y continuo. Fuera de los períodos de fonación, la válvula se cierra, impidiendo a la saliva pasar a la tráquea. El paciente debe aprender a cubrir su traqueostoma con el pulgar y adaptar su presión traqueal espiradora para producir una voz de buena calidad. Puede evitar la oclusión manual del traqueostoma, utilizando una válvula autoadhesiva fijada alrededor de la traqueostomía.

El pasado 17 de Octubre, los pacientes laringuectomizados del Virgen Macarena se reunieron para aclarar estas y otras muchas cuestiones. En representación del Servicio de Otorrinolaringología acudió el Dr. de Mingo quien expuso su amplia experiencia en el tema. La relación del Dr. de Mingo con el colectivo es duradera, ya que participa desde hace años con ellos, no en vano, muchos de los asociados fueron intervenidos por él. En nombre de él y del Servicio de ORL Virgen Macarena quisiéramos felicitarlos por su labor desinteresada y abierta ya que no es fácil enfrentarse a una dura enfermedad como es el cáncer. Sin duda, ellos lo consiguen con su apoyo mutuo y seguramente sin darse cuenta, han creado una pequeña "gran" familia. Enhorabuena¡!.

Y para terminar, un consejo de cómo podría recuperar el olfato un laringuectomizado:

UNA MAÑANA CON AESDE (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE DISFONÍA ESPASMÓDICA)

La mañana del pasado 19 de Septiembre la Asociación Española de Disfonía Espasmódica (AESDE) estuvo en el Hospital Universitario Virgen Macarena encabezada por su presidente, Dña. Encarnación Caballero, junto a una representación de pacientes y afiliados a la entidad. En el Hall del Hospital dispusieron una Mesa Informativa en la que daban a conocer sus experiencias y presentaron la "Guía de Información para pacientes Profesionales de Disfonía Espasmódica".

El Dr. Benavente y el Dr. Maza Solano se personaron en nombre del Servicio de Otorrinolaringología para apoyar al colectivo y mostrar el interés creciente de la enfermedad. Por este motivo nos gustaría destacar la actividad de la asociación y su apoyo logístico, informativo e incluso terapéutico a estos pacientes que casi siempre se encuentran impotentes por el diagnóstico tardío de la enfermedad y por lo complejo y multidisciplinar de su tratamiento.

Dña. Encarnación Caballero junto al Dr. Benavente y al Dr. Maza Solano

Dña. Encarnación junto a un afiliado durante la visita del Servicio ORL

Miembros de la Unidad de Disfonía Espasmódica del Servicio de Otorrinolaringología del AHVM:

- Dr. Sánchez Gómez. Jefe de Servicio de la UGC-ORL del AHVM.

- Dr. Benavente Bermudo. FEA de la UGC-ORL del AHVM.

- Dra. López-Ladrón García de la Borbolla. FEA de la UGC-ORL del AHVM.

Contacto AESDE:

C/ Pedro Muñoz Seca nº9-1ªpl.

CP: 11500. El Puerto de Santa María (Cádiz)

Móvil: 600651062

Tlf/Fax: 956857562

E-mail: asociacion@disfoniaespasmodica.org

www.disfoniaespasmodica.org

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE (Parte VIII): "TRATAMIENTO"

TRATAMIENTO MÉDICO
Durante el episodio vertiginoso:

- Antieméticos

- Sedantes vestibulares

- Sedantes-ansiolíticos

Además del tratamiento farmacológico, son útiles las medidas higiénico-dietéticas. El paciente debe permanecer en una cama, en un medio silencioso y en penumbra. Se aconseja que mantenga la cabeza inmóvil y que reduzca la ingesta para minimizar los vómitos. En caso de que estos sean muy intensos, se repondrá el agua y electrolitos precisos. Se eliminarán de la dieta la sal y las bebidas que contengan aminas biógenas (café, té, etc).

Se aconseja la inmovilidad durante las primeras 24 horas. A partir de ese momento, se podrá pasear y realizar parte de la vida doméstica habitual, ya que, cuanto antes se movilice y más pronto se retire la medicación, más se favorecerá el proceso de compensación.

En los períodos intercríticos:
Tras los períodos vertiginosos iniciales es fundamental instruir al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad, su evolución y sus consecuencias funcionales. Un buen conocimiento del proceso por parte del enfermo facilita su comprensión, tratamiento y aceptación.
Se debe aconsejar sobre la alimentación y otros hábitos; es útil que el paciente se acostumbre a la dieta pobre en sal o exenta, debe evitar las comidas muy copiosas, abandonar el tabaco y eludir la ingesta importante de alcohol y bebidas excitantes.
El tratamiento diurético puede utilizarse durante cortos períodos de tiempo. Sin embargo, no existen pruebas fehacientes de que el tratamiento vasodilatador mejore la evolución natural de la enfermedad.
Si se demuestra que el paciente es atópico, sobre todo con una manifestación alérgica perenne, es obligado realizar una inmunoterapia hasta obtener la desensibilización o corticoterapia durante las crisis vertiginosas.
La gentamicina intratimpánica se utiliza para tratar a los pacientes afectados de EM cuando no responden al tratamiento médico aprovechando su toxicidad vestibular selectiva. Antes de comenzar la terapia es preciso efectuar una audiometría que sirva de control para la posible ototoxicidad de la terapia utilizada. También es conveniente realizar una videonistagmografía antes de iniciar el tratamiento y tras cada ciclo para evaluar objetivamente la respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En los pacientes que no responden al tratamiento médico y que por la intensidad, duración y frecuencia de los episodios vertiginosos se encuentran incapacitados para desarrollar una vida social y laboral relativamente normal, se puede plantear un tratamiento quirúrgico. La indicación es más precisa cuando el enfermo está gravemente incapacitado, sea el oído afecto funcionalmente útil o no.
El tratamiento quirúrgico está indicado ante un fracaso absoluto del tratamiento médico correctamente instaurado y seguido durante seis meses. También cuando a pesar de cierta eficacia del tratamiento médico en cuando a la reducción del número de crisis o de su intensidad, la calidad de vida del paciente o su actividad laboral siguen afectadas de manera importante y el mismo paciente solicita otra terapia más resoluta.
Es preciso tener en cuenta antes de ofrecer un tratamiento destructivo al paciente, que aproximadamente el 10% de los casos desarrollan a lo largo de su vida un hidrops bilateral que haría contraproducente o al menos inútil la intervención del oído que enfermó en primer lugar.

Cirugía Destructiva:
- LABERINTECTOMÍA

Cirugía Conservadora:
- Cirugía de SACO ENDOLINFÁTICO

- NEUROTOMÍA SELECTIVA de la rama vestibular del VIIIpc

Los pacientes a quienes se priva de la acción de uno de los laberintos se beneficiarán de una rehabilitación que facilite el normal proceso de compensación central.

LARINGITIS AGUDA DEL ADULTO. ESTROBOSCOPIA

La laringitis aguda se define como la inflamación aguda de la mucosa laríngea. En el adulto afecta esencialmente a la mucosa de las regiones glóticas y supraglóticas. A diferencia del niño es rara la afectación subglótica, lo que explica que la sintomatología predominante sea la disfonía y no la disnea.

La etiología infecciosa, fundamentalmente viral, es la más frecuente, pero se destacan otras causas: alergia, procesos autoinmunes, traumatismos vocales y agresiones cáusticas. Las laringitis suelen evolucionar favorablemente en pocos días, sin embargo, las epiglotitis precisan un tratamiento antibiótico intravenoso en dosis elevadas y una estrecha vigilancia de la permeabilidad de las vías aéreas superiores.

Por otro lado, no hay que olvidar que toda sintomatología laríngea puede revelar una neoplasia subyacente. Consecuentemente, toda laringitis de más de dos semanas de evolución precisará la realización de una laringoscopia, sobre todo en pacientes con alcoholismo y tabaquismo.

IMPLANTE COCLEAR IZQUIERDO

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DEL CRANEOFARINGIOMA

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DEL ADENOMA HIPOFISARIO

PORP OD. SEGUNDO TIEMPO QUIRÚRGICO

TIMPANOPLASTIA CON MASTOIDECTOMIA CWU OD. PRIMER TIEMPO QUIRÚRGICO

TIMPANOPLASTIA CON MASTOIDECTOMÍA CANAL WALL DOWN + TORP EN OÍDO IZQUIERDO

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL CON MICRODESBIRDADOR PARA EL TRATAMIENTO DE LA POLIPOSIS NASOSINUSAL

DESCOMPRESIÓN ORBITARIA DERECHA

FOSA PTERIGOPALATINA

RECUERDO ANATÓMICO
La fosa pterigopalatina es una pirámide cuadrangular invertida de 2cm de alto por 1cm de base cuyos límites son:

- Anterior: pared posterior del seno maxilar.

- Posterior: bases de los procesos pterigoideos medial y lateral.

- Anteromedial: lámina vertical del hueso palatino, fusionado con el proceso pterigoideo medial y la pared medial del hueso maxilar.

- Inferior: unión del proceso pterigoideo con el proceso piramidal del hueso palatino.

- Lateral: fisura pterigomaxilar.

Y comunica con:

- La fosa infratemporal, a través de la fisura pterigomaxilar (lateral). El nervio infraorbitario constituye la frontera entre la fosa pterigopalatina y la fosa infratemporal.

- La órbita por la fisura orbitaria inferior (anterior).

- El foramen lacerum a través del canal del vidiano (posterior).

- La nasofaringe por el canal palatovaginal (medial).

- La cavidad oral por los agujeros palatinos mayores y menores (inferior).

Estas relaciones anatómicas hacen de la fosa pterigopalatina una región de especial interés, puesto que constituye una vía de extensión de los tumores e infecciones a la base del cráneo y la región cervical.

La fosa pterigopalatina tiene un rico contenido neurovascular. En su segmento anterior contiene la arteria maxilar y sus ramas y en su segmento posterior, el ganglio ptrigopalatino con sus ramas y el nervio maxilar V2.

La arteria maxilar penetra en la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar dando múltiples ramas de las cuales cabe destacar:
- La arteria vidiana que se dirige hacia el foramen lacerum a través del canal pterigoideo, acompañando al nervio vidiano.
- La arteria esfenopalatina que penetra en la fosa nasal a través del foramen esfenopalatino y se divide en la nasopalatina, que se dirige al septum nasal pasando el arco coanal, la arteria nasal posterior, que da sus ramas a los cornetes, y la arteria palatina descendente.

ABORDAJE TRANSPTERIGOIDEO

Los punto de referencia principales desde el punto de vista quirúrgico son el nervio vidiano y V2:
- El nervio vidiano, formado por la unión de los nervios petrosos superficial mayor y menor penetra por el foramen lacerum y se dirige hacia el ganglio pterigopalatino a través del canal pterigoideo.
- El nervio maxilar (V2) penetra a través de la fisura orbitaria inferior, da la rama alveolar posterior y, una vez sobrepasado el agujero redondo, se convierte en el nervio infraorbitario.
Localizar y disecar ambos nervios permite crear un corredor quirúrgico entre ambos, hacia la pared lateral del seno esfenoidal, que permite localizar el segmento paraclival del la carótida interna, en su relación con el foramen lacerum y la carótida intrapetrosa.

El abordaje transpterigoideo utiliza el corredor transmaxilar en combinación con los corredores transetmoidal y transesfenoidal y a veces el corredor transnasal para facilitar la exposición, dependiendo del objetivo que se persiga. La pared posterior del seno maxilar es la pared anterior de la fosa pterigopalatina, la cual aloja el nervio y la arteria vidiana, el ganglio pterigopalatino y sus ramas (nervio infraorbitario, nervio vidiano y nervio palatino) y el nervio y arteria maxilar interna con sus ramas (la arteria palatina descendente y la arteria esfenopalatina y sus ramas, la nasopalatina y la arteria nasal posterior). La arteria esfenopalatina se identifica en el borde medial del seno maxilar al notar una zona de tirantez durante la disección de la mucosa de esa zona. El hueso de detrás de la arteria que aloja el foramen esfenopalatino es el proceso orbitario del hueso palatino, el cual se resecará junto con la pared posterior del seno maxilar para exponer la fosa pterigopalatina. V2 se puede seguir a través del foramen rotundum dentro de la fosa craneal media. Fresando lateralmente a través de la fisura pterigomaxilar expondremos la fosa infratemporal, el canal pterigoideo, el foramen rotundum y la fisura orbitaria superior. Fresando medialmente y posteriormente al hueso pterigoides se expondrá el receso lateral del seno esfenoidal, el seno cavernoso lateral y el cavum de Meckel. Combinado con el abordaje transnasal hacia el tercio inferior ipsilateral del clivus se expondrá el ápex petroso.

Abordaje transpterigoideo

(SARCOMA del TRIGÉMINO IZQUIERDO)

ESTAPEDOTOMÍA DEL OÍDO DERECHO

CORDECTOMÍA LÁSER IZQUIERDA POR PARÁLISIS DE CCVV