COLOCACIÓN DEL PRIMER BAHA EN EL HOSPITAL VIRGEN MACARENA

BAHA (Bone Anchored Hearing Aids):

Si ahora está de moda la frase "no hay 2 sin 3" por aquello de la Eurocopa (suerte para España en la final: GANAMOS FIJO), no fueron 1, son 3 los implantes osteointegrados "BAHA" que el grupo de Cirugía Otológica de la UGC-ORL implantaron el pasado martes 26 de Julio.

Izquierda-Derecha
(Dr. Ropero, Dr. Alcalá & Dra. Berrocal)

Como ya anunciamos en anteriores entradas, la colocación de estos dispositivos en nuestro servicio era algo inminente, y finalmente lo hemos conseguido, no sin las dificultades del período recesión en el que nos encontramos...

¿QUÉ ES EL BAHA?

El BAHA es un audífono que se conecta a un implante pequeño de Titanio colocado mediante cirugía en la zona temporal del oído hipoacúsico. El audífono o procesador de sonido transmite las vibraciones del sonido a través del hueso al oído interno gracias a una completa integración a nivel molecular entre el implante de Titanio y el hueso.

El concepto de inclusión de un tornillo de titanio de una longitud  de 3 a 4 mm en el hueso mastoideo que sirva posteriormente como anclaje del procesador externo está basado en las propiedades biológicas del Titanio, metal que permiteuna osteointegración perfecta entre él y el hueso que lo rodea. La osteointegración se utiliza desde hace más de 40 años, habiéndose iniciado como elemento de rehabilitación dental, como son los implantes dentarios. La utilización como trasmisión acústica por vía ósea se realizó desde 1977. Hay últimamente un auge en las indicaciones del BAHA por los buenos resultados que se obtienen, por la posibilidad actual de probar el rendimiento del mismo en los pacientes antes de hacer la indicación y por que se ha ampliado la indicación del mismo en casos de sorderas severas o totales unilaterales para obtener beneficios de discriminación en los ambientes ruidosos, y la lateralización del sonido.La energía vibrátil que produce el equipo es trasmitida sin pérdidas gracias a la osteointegración al cráneo y se trasmite a través de éste a ambas cócleas estimulándolas simultáneamente. Las ventajas que brinda la conducción ósea directa consiste en la evidencia del completo cierre de la diferencia entre la vía aérea y la vía ósea de cualquier magnitud que esta sea, o sea que la audición del paciente llega al nivel de funcionamiento de la cóclea prescindiendo absolutamente del estado del oído externo y medio. Cuanto mejor sean los umbrales por vía ósea mejor serán los resultados obtenidos.

El BAHA produce una ganancia funcional consistente en el cierre de la diferencia osteo-aérea y la obtención de un incremento entre 5 y 10 decibeles en las frecuencia 1000 a 3000 en la vía ósea, esto quiere decir que el BAHA obtiene un sobre cierre de 5 a 10 decibeles en el nivel de la vía ósea independientemente de cuál sea el GAP osteoaereo existente.La aplicación del BAHA bilateral mejora la audición direccional, la sumación diótica, la percepción del habla en los ambientes ruidosos y separa las fuentes sonoras de las generadoras de ruido.Cuando se utiliza el BAHA bilateralmente la sumación biaural hace aumentar la ganancia en 5 decibeles. Puede ser beneficioso el uso de equipo de FM aplicado al BAHA en las aulas. En niños con pérdidas conductivas máximas unilaterales, hipoacusias mixtas por descenso moderado de la vía ósea, el BAHA es la primer opción. La implantación del tornillo de titanio permanece estable a través de los años entre el 90 y el 98 % de los casos, así como el 90 % de los mismos permanece libre de complicaciones de la piel. La FDA americana ha aprobado la implantación del tornillo de titanio a partir de los 5 años de vida, que es cuando se presume que la tabla ósea de la mastoides tiene al menos 2,5 mm de espesor, calculándose que entre los 2 y 3 años tiene 2 mm de espesor y porque además el niño tiene menor poder de osteointegración cuanto más pequeño es. Sleeping o el banking fixture o 2do. tornillo de titanio es aconsejable que sea colocado en los niños en el primer tiempo operatorio, dado que hay un número de pérdidas por traumas craneanos a esta edad. Se recomienda realizar una tomografía computada pre-operatoria para evaluar el grosor del hueso.

Se aconseja que la distancia para la colocación del titanio sea aproximadamente de 60 mm desde a apertura del canal para evitar interferencia entre el BAHA y la aurícula existenteo en caso de tener que construirse. No es aconsejable colocar el BAHA durante el mismo tiempo de la cirugía del neurinoma del acústico, conviene esperar un tiempo que el enfermo se acostumbre a la forma audición monoaural y lo máximo aconsejable sería colocar un sleeping-fixture durante la extirpación del tumor.

El BAHA constituye una alternativa simple y segura para restablecer la audición en las hipoacusias conductivas o mixtas cuando la amplificación por vía aérea está contraindicada o es inefectiva. Las indicaciones más comunes son la falta de conducto auditivo externo congénita o adquirida, otitis medias crónicas con supuraciones muy frecuentes, fracasos de cirugías anteriores timpanoplásticas o por otoesclerosis y la última indicación es la rehabilitación de sorderas severas o profundas unilaterales cuando el otro oído tiene un nivel de vía ósea superior a los 45 decibeles; de esta manera los pacientes que quedan con la discapacidad de haber perdido un oído por distintas causas como ser sorderas súbitas, traumatismos, cirugías fracasadas, tienen posibilidad de obtener una rehabilitación importante a través del BAHA.

¿EN QUIÉNES ESTA INDICADO EL BAHA ?

- Pacientes con atresia del conducto auditivo externo en los cuales no hay una apertura ni comunicación del canal auditivo externo con el tímpano.

- Pacientes con infección crónica del oído medio o del oído externo que necesitan una ayuda auditiva pero que los audífonos convencionales les producen infecciones y secreciones constantes. El BAHA es una buena solución porque el audífono va a estar conectado al hueso detrás del oído sin ocluir el conducto auditivo externo y así no agravar la infección. Además la sensación de oído tapado y el retorno de sonido que se presenta en algunos pacientes con audífonos convencionales desaparece.

- Pacientes con sorderas de tipo conductivo causadas por otosclerosis, malformaciones del oído medio o alteraciones posterior a cirugías del oído externo o medio que tengan  contraindicada la cirugía del oído.

- Pacientes con sordera neurosensorial unilateral a quienes se coloca el BAHA en el oído sordo y transmite el sonido a través del hueso al oído interno del oído con audición normal. Así se da la posibilidad de oír y entender sonidos que provienen de ambos lados con la sensación de escuchar por los dos oídos.

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QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO

INTRODUCCIÓN

De las disembriopatías, son con mucho las más frecuentes y ocupan el segundo lugar entre las masas cervicales, después de las adenopatías benignas. Povienen de un defecto de reabsorción del tracto tirogloso, asociados a una reanudación de actividad de las células epiteliales que recubren la luz del tracto.

Debemos recordar que la glándula tiroides empieza su desarrollo al final de la tercera semana de vida intrauterina como una proliferación endodérmica del suelo ventral de la faringe, entre el tubérculo impar y la lengua en desarrollo, punto que posteriormente será el agujero ciego. El quiste del conducto tirogloso se presenta clásicamente en la línea media cervical, pudiendo estar en cualquier zona entre el agujero ciego hasta la horquilla esternal. Los quistes suprahioideos se encuentran en la región submentoniana, pero del 60 al 80% se desarrollan por encima del hueso hioides. Resulta muy raro encontrar esta patología a nivel intralingual. Los que se desarrollan a nivel del cartílago tiroideo son desplazados hacia un lado.

En general se puede presentar y desarrollar a cualquier edad, con predominio en las dos primeras décadas de la vida, teniendo registrado que el 50% se presenta antes de los veinte años. No cuenta con predilección por ningún género. El tamaño registrado generalmente es de 3 cm, pero se han encontrado casos de hasta 10 cm de diámetro.

CLÍNICA

Clínicamente encontramos un aumento de volumen a nivel cervical, asintomático, móvil y fluctuante, siempre y cuando no haya sido comprometido con una infección secundaria. Si el quiste mantiene algún tipo de conexión con el hueso hioides o la lengua, es posible evidenciar movimiento de la masa durante la deglución o la protrusión de la lengua. Las lesiones que se presentan en base de la lengua pueden causar obstrucción laríngea. En un tercio de los casos se desarrolla un trayecto fistuloso hacia la piel o la mucosa, por ruptura del quiste sobreinfectado o como secuela de la cirugía.

  

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La ecografía cervical es el examen de elección para confirmar la naturaleza quística de la tumefacción mediana y, sobre todo, para precisar la posición normal de la glándula tiroides. Reconocer un tiroides ectópico lingual o sublingual por interrupción de la migración, que asemeja un quiste del tracto, es de una importancia capital para evitar las consecuencias dramáticas ligadas a su ablación. Teóricamente, sólo la gammagrafía tiroidea (con tecnecio en el niño y con yodo en el adulto) puede confirmar la buena función de esta glándula y descartar un tejido ectópico único funcional.

TÉCNICA DE SISTRUNK

La técnica quirúrgica preconizada en 1920 por Sistrunk actualmente está bien codificada y debe realizarse a distancia de todo episodio infeccioso.

La operación se realiza bajo anestesia general con intubación. La posición del paciente es la misma que para una tiroidectomía, cabeza en hiperextensión apoyada en un redondel de caucho, con un cojín bajo los hombros. La incisión cutánea, horizontal, disimulada en un pliegue cutáneo se sitúa entre el hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroides. De una longitud de 4 a 5 cm, permite una exposición completa de la parte anterior del esqueleto laríngeo y de la base de lengua. Si la piel a nivel del quiste es más fina, inflamatoria o fistulizada, se resecará mediante una incisión elíptica.

La disección comienza al ras de la dermis en el caso de quistes superficiales, para no lesionar la pared quística. Cualquiera que sea la localización del quiste supra, pre o infrahioideo, es indispensable el vaciado del espacio prelaríngeo mediano y paramediano. Por lo tanto, se progresa hacia abajo para identificar la línea blanca, que separa los músculos infrahioideos. Se hace una incisión a la altura del cartílago cricoides. Los músculos se separan y se identifica el istmo tiroideo.

Si la pirámide de Lalouette está presente, se la secciona al ras del istmo entre dos pinzas. Una ligadura con un hilo reabsorbible se coloca hacia abajo para evitar todo sangrado del tejido tiroideo del istmo. Hacia arriba, el hilo sirve de tracción. La pirámide se extirpa con el tejido prelaríngeo llevando la disección al contacto con el cartílago tiroides, de abajo arriba, hasta su escotadura.

En este momento, los fascículos medianos del extremo superior de los músculos esternohioideos, se seccionan 0,5 cm por debajo del hueso hioides de uno y otro lado de la línea mediana. Se libera así el borde inferior del hueso hioides sobre 1,5 a 2 cm. La membrana tirohioidea se secciona a continuación con bisturí eléctrico, algunos milímetros por encima del borde superior del cartílago tiroides, para acceder al compartimento hiotiroepiglótico. Su contenido graso se elimina mediante disección respetando la mucosa de las valéculas. En caso de abertura faríngea, la mucosa se cierra inmediatamente con la ayuda de un hilo reabsorbible. Sobre todo, no se debe raspar el hueso hioides, porque se corre el riesgo de interrumpir el trayecto del tracto tirogloso que mantiene relaciones muy estrechas con el cuerpo de este hueso. El hueso hioides se secciona a nivel de sus astas menores; de abajo arriba, con la ayuda de una cizalla de Moure en el adulto o de tijeras fuertes en el niño.

A continuación se tracciona hacia abajo el cuerpo del hueso hioides y se comienza la disección suprahioidea.

Es aconsejable eliminar el entorno celuloso prehioideo en bloque con el fragmento de hueso que ha sido resecado, sin buscar aislar el borde superior del hueso.

Se realiza una incisión en los músculos milohioideos con el bisturí eléctrico, según un trayecto triangular, con base en el cuerpo resecado y punta en la línea mediana, 1,5 cm más arriba. Este triángulo es la base del cono que se talla en profundidad en los genioglosos hasta el foramen caecum.

Para orientarse mejor en la base de la lengua, hacia la punta de la V lingual, Sistrunk propuso seguir la bisectriz del ángulo recto formado por la línea horizontal y la línea perpendicular al borde superior del hueso hioides. La resección alta del tracto se hace a la altura del foramen caecum, por debajo de una ligadura con hilo reabsorbible.

El cierre se realiza sobre un drenaje aspirativo. Se reconstituye el plano muscular suturando los genihioideos y los milohioideos a los esternohioideos mediante puntos reabsorbibles. Luego, los esternohioideos se acercan sobre la línea mediana por puntos separados o por sutura continua. Se realiza así una sutura por capitonaje de los espacios de despegamiento para prevenir la formación de hematomas. Se termina el cierre mediante puntos subcutáneos invertidos evitando los puntos de piel.

El examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica se practica sistemáticamente, ya que se han descrito casos de malignidad.

En realidad, se trata sobre todo de la degeneración maligna de tejido tiroideo ectópico bajo forma de carcinoma papilar que necesita, además, un tratamiento supresor de la función tiroidea. Siempre se debe hacer la diferencia histológica entre esta degeneración del tejido ectópico y la metástasis de un cáncer tiroideo primario que precisará una tiroidectomía total.

Dedicatoria especial al Dr. González García...

SESIÓN CLÍNICA CONJUNTA: ORL-ALERGIA

Esta tarde hemos compartido impresiones con los alergólogos del HUVM en dos sesiones clínicas llevadas a cabo por el Dr. Sánchez (Jefe de la UGC de ORL) y la Dra. Segura (FEA de la UGC de ORL).

El Dr. Sánchez ha expuesto el Manejo del paciente con poliposis nasosinusal, abordando aspectos relacionados con la clínica, el diagnóstico y la terapéutica del mismo. Por su parte, la Dra. Segura nos ha presentado la Desensibilización al Ácido Acetilsalicílico orientado a la Triada ASA.

La otorrinolaringología y la alergología son dos especialidades que coinciden en muchísimos aspectos, y un claro ejemplo es la patología rinosinusal. Al finalizar las sesiones se realizó una mesa redonda donde los distintos especialistas abordaron dudas y preguntaron acerca de situaciones especiales y sus posibles soluciones, como la desensibilización a los AINEs en pacientes asmáticos o la verdadera ultilidad de las guías clínicas y la medicina basada en la evidencia.

Patrocinador de la Sesión Clínica

MANEJO DEL HEMATOMA SEPTAL

Un hematoma septal es una cavidad llena de sangre entre el cartílago y el pericondrio de apoyo. Si se deja sin tratamiento, estas bolsas de sangre se infectan con facilidad y puede llegar a necrosarse el soporte cartilaginoso subyacente produciéndose una deformiadad permanente en forma de "nariz en silla de montar".

Cuando un hematoma septal se identifica, debe ser aspirado inmediatamente o drenado mediante una incisión bajo anestesia loca. Para evitar la reacumulación de sangre se puede dejar un drenaje estéril en la zona afectada, pero sin embargo hay pruebas contradictorias sobre el beneficio de su uso, y hay autores que prefieren la colocación de láminas de silicona que eviten el rellenado de la cavidad de sangre y que proporcionan presión y apoyo al septum. Los tapones nasales anteriores también puede ser usados.

Se debe prescribir tratamiento antibiótico y antiinflamatorio postquirúrgico. En el caso de que se usen láminas de silicona, estas deberán retirarse al 10º día aproximadamente de la intervención.