QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO

INTRODUCCIÓN

De las disembriopatías, son con mucho las más frecuentes y ocupan el segundo lugar entre las masas cervicales, después de las adenopatías benignas. Povienen de un defecto de reabsorción del tracto tirogloso, asociados a una reanudación de actividad de las células epiteliales que recubren la luz del tracto.

Debemos recordar que la glándula tiroides empieza su desarrollo al final de la tercera semana de vida intrauterina como una proliferación endodérmica del suelo ventral de la faringe, entre el tubérculo impar y la lengua en desarrollo, punto que posteriormente será el agujero ciego. El quiste del conducto tirogloso se presenta clásicamente en la línea media cervical, pudiendo estar en cualquier zona entre el agujero ciego hasta la horquilla esternal. Los quistes suprahioideos se encuentran en la región submentoniana, pero del 60 al 80% se desarrollan por encima del hueso hioides. Resulta muy raro encontrar esta patología a nivel intralingual. Los que se desarrollan a nivel del cartílago tiroideo son desplazados hacia un lado.

En general se puede presentar y desarrollar a cualquier edad, con predominio en las dos primeras décadas de la vida, teniendo registrado que el 50% se presenta antes de los veinte años. No cuenta con predilección por ningún género. El tamaño registrado generalmente es de 3 cm, pero se han encontrado casos de hasta 10 cm de diámetro.

CLÍNICA

Clínicamente encontramos un aumento de volumen a nivel cervical, asintomático, móvil y fluctuante, siempre y cuando no haya sido comprometido con una infección secundaria. Si el quiste mantiene algún tipo de conexión con el hueso hioides o la lengua, es posible evidenciar movimiento de la masa durante la deglución o la protrusión de la lengua. Las lesiones que se presentan en base de la lengua pueden causar obstrucción laríngea. En un tercio de los casos se desarrolla un trayecto fistuloso hacia la piel o la mucosa, por ruptura del quiste sobreinfectado o como secuela de la cirugía.

  

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La ecografía cervical es el examen de elección para confirmar la naturaleza quística de la tumefacción mediana y, sobre todo, para precisar la posición normal de la glándula tiroides. Reconocer un tiroides ectópico lingual o sublingual por interrupción de la migración, que asemeja un quiste del tracto, es de una importancia capital para evitar las consecuencias dramáticas ligadas a su ablación. Teóricamente, sólo la gammagrafía tiroidea (con tecnecio en el niño y con yodo en el adulto) puede confirmar la buena función de esta glándula y descartar un tejido ectópico único funcional.

TÉCNICA DE SISTRUNK

La técnica quirúrgica preconizada en 1920 por Sistrunk actualmente está bien codificada y debe realizarse a distancia de todo episodio infeccioso.

La operación se realiza bajo anestesia general con intubación. La posición del paciente es la misma que para una tiroidectomía, cabeza en hiperextensión apoyada en un redondel de caucho, con un cojín bajo los hombros. La incisión cutánea, horizontal, disimulada en un pliegue cutáneo se sitúa entre el hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroides. De una longitud de 4 a 5 cm, permite una exposición completa de la parte anterior del esqueleto laríngeo y de la base de lengua. Si la piel a nivel del quiste es más fina, inflamatoria o fistulizada, se resecará mediante una incisión elíptica.

La disección comienza al ras de la dermis en el caso de quistes superficiales, para no lesionar la pared quística. Cualquiera que sea la localización del quiste supra, pre o infrahioideo, es indispensable el vaciado del espacio prelaríngeo mediano y paramediano. Por lo tanto, se progresa hacia abajo para identificar la línea blanca, que separa los músculos infrahioideos. Se hace una incisión a la altura del cartílago cricoides. Los músculos se separan y se identifica el istmo tiroideo.

Si la pirámide de Lalouette está presente, se la secciona al ras del istmo entre dos pinzas. Una ligadura con un hilo reabsorbible se coloca hacia abajo para evitar todo sangrado del tejido tiroideo del istmo. Hacia arriba, el hilo sirve de tracción. La pirámide se extirpa con el tejido prelaríngeo llevando la disección al contacto con el cartílago tiroides, de abajo arriba, hasta su escotadura.

En este momento, los fascículos medianos del extremo superior de los músculos esternohioideos, se seccionan 0,5 cm por debajo del hueso hioides de uno y otro lado de la línea mediana. Se libera así el borde inferior del hueso hioides sobre 1,5 a 2 cm. La membrana tirohioidea se secciona a continuación con bisturí eléctrico, algunos milímetros por encima del borde superior del cartílago tiroides, para acceder al compartimento hiotiroepiglótico. Su contenido graso se elimina mediante disección respetando la mucosa de las valéculas. En caso de abertura faríngea, la mucosa se cierra inmediatamente con la ayuda de un hilo reabsorbible. Sobre todo, no se debe raspar el hueso hioides, porque se corre el riesgo de interrumpir el trayecto del tracto tirogloso que mantiene relaciones muy estrechas con el cuerpo de este hueso. El hueso hioides se secciona a nivel de sus astas menores; de abajo arriba, con la ayuda de una cizalla de Moure en el adulto o de tijeras fuertes en el niño.

A continuación se tracciona hacia abajo el cuerpo del hueso hioides y se comienza la disección suprahioidea.

Es aconsejable eliminar el entorno celuloso prehioideo en bloque con el fragmento de hueso que ha sido resecado, sin buscar aislar el borde superior del hueso.

Se realiza una incisión en los músculos milohioideos con el bisturí eléctrico, según un trayecto triangular, con base en el cuerpo resecado y punta en la línea mediana, 1,5 cm más arriba. Este triángulo es la base del cono que se talla en profundidad en los genioglosos hasta el foramen caecum.

Para orientarse mejor en la base de la lengua, hacia la punta de la V lingual, Sistrunk propuso seguir la bisectriz del ángulo recto formado por la línea horizontal y la línea perpendicular al borde superior del hueso hioides. La resección alta del tracto se hace a la altura del foramen caecum, por debajo de una ligadura con hilo reabsorbible.

El cierre se realiza sobre un drenaje aspirativo. Se reconstituye el plano muscular suturando los genihioideos y los milohioideos a los esternohioideos mediante puntos reabsorbibles. Luego, los esternohioideos se acercan sobre la línea mediana por puntos separados o por sutura continua. Se realiza así una sutura por capitonaje de los espacios de despegamiento para prevenir la formación de hematomas. Se termina el cierre mediante puntos subcutáneos invertidos evitando los puntos de piel.

El examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica se practica sistemáticamente, ya que se han descrito casos de malignidad.

En realidad, se trata sobre todo de la degeneración maligna de tejido tiroideo ectópico bajo forma de carcinoma papilar que necesita, además, un tratamiento supresor de la función tiroidea. Siempre se debe hacer la diferencia histológica entre esta degeneración del tejido ectópico y la metástasis de un cáncer tiroideo primario que precisará una tiroidectomía total.

Dedicatoria especial al Dr. González García...