RESUMEN DEL I CURSO DE DISECCIÓN ANATOMO-QUIRÚRGICA DEL NERVIO FACIAL Y DE LA MUSCULATURA MÍMICA DE LA CARA

I CURSO DE DISECCIÓN ANATOMO-QUIRÚRGICA DEL NERVIO FACIAL Y DE LA MUSCULATURA MÍMICA DE LA CARA

El trayecto extratemporal del nervio facial supone un desafío para el cirujano. Su preservación anatómica y funcional constituye uno de los objetivos prioritarios en las patologías benignas, sobre todo en la cirugía parotídea. Igualmente, el conocimiento detallado y exhaustivo de su disposición anatómica permite extirpaciones más agresivas en las tumoraciones malignas.

Hace varias décadas los tumores y las lesiones inflamatorias de la glándula parótida quedaban a menudo sin tratamiento o se trataban por medio de una extirpación local o de una resección inadecuada, principalmente por el temor de lesionar el nervio facial. La sección o extirpación yatrógena del nervio completa o parcial, o bien su sacrificio intencionado para eliminar una tumoración maligna en el curso de una intervención sobra la parótida produce una deformidad estética grave y la parálisis de la musculatura facial en el lado correspondiente de la cara.

Las operaciones limitadas sobre la glándula es muy probable también que originen recidivas o persistencias de tumores parotídeos, en proporciones que oscilan entre el 10 y el 40% de los casos.

Cuando los problemas relacionados con el tratamiento de las lesiones de la glándula parótida empezaron a reconocerse, hacia 1950, se inició la práctica de la parotidectomía de extensión diversa cuando parecía indicada. Esta operación fue posible por una mejor comprensión de las relaciones anatómicas del nervio facial con las estructuras adyacentes en la región parotídea y por la introducción de varias técnicas quirúrgicas sistematizadas paso a paso. El empleo de estimuladores, microscopio y otras ayudas complementarias facilitan la disección, pero aún así, el cirujano necesita estar bien entrenado en la anatomía del nervio y en la técnica de la parotidectomía.

Este primer Curso pretende poner a disposición de los profesionales conocimientos sobre la anatomía quirúrgica del nervio facial y, sobre todo, poder adquirir las habilidades necesarias para preservar su lesión durante la cirugía extratemporal o para efectuar reparaciones quirúrgicas cuando son necesarias.

Los asistentes dispondrán de cadáveres humanos para llevar a cabo disecciones anatomo-quirúrgicas de las regiones por las que discurre el nervio facial a sus salida del hueso temporal. Las sesiones teóricas se apoyarán en estudios de navegación por imagen, en imágenes 3D y en piezas estereolitográficas para ilustrar con mayor realismo las técnicas de disección.

El desarrollo del Curso se realizará entre los días 4 y 5 de Octubre y 18 y 19 del mismo mes, siendo una actividad Acreditada por la Dirección General de Calidad, Ingestigación y Gestión del Conocimiento de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía con 3,47 Créditos.

Nuestro especial agradecimiento a JJP-Hospitalaria como COLABORADOR principal del Curso

ATLAS FOTOGRÁFICO DE LA LARINGUECTOMÍA SUPRACRICOIDEA CON CRICOHIOIDOEPIGLOTOPEXIA

La laringectomía supracricoidea es una técnica bien establecida desde los años 60 del siglo pasado y proviene de una evolución de la traqueohiodopexia de Serafini, cuyos resultados sobre aspiraciones eran inaceptables, por lo que dicha técnica no se estableció en el arsenal terapéutico del laringólogo; recientemente se ha retomado la técnica de traqueohioidopexia con algunos gestos técnicos reconstructivos, pero sus resultados funcionales sobre la deglución son aún muy preliminares. 

La laringuectomía supracricoidea es un procedimiento muy seguro para el cáncer de laringe cuando sus indicaciones están bien establecidas, llegando para algunos autores como Lacourreye a resultados del 90% de remisiones locales completas a los 5 años.

• Su indicación principal son los tumores que afectan al espacio paraglótico.
• Sus contraindicaciones absolutas son la propias de la laringuectomía total y además la extensión subglótica de más de 10 milímetros en la comisura anterior y cinco en la posterior, afectación del cartílago cricoides, senos piriformes, vallécula, base de lengua y afectación de un aritenoides, aunque autores como Ferlito realizan la resección de un aritenoides con buenos resultados oncológicos y funcionales en su serie, cuestionado por otros,  y recientemente hay centros que realizan la aritenoidectomía bilateral con reconstrucción de pseudoaritenoides con resultados deglutorios y oncológicos que creemos deben ser tenidos en cuenta.
• Son contraindicaciones relativas la rotura del cartílago tiroides, afectación del espacio preepiglótico y afectación del aritenoides.

Existen dos técnicas de laringuectomía supracricoidea: la técnica de Mayer-Piquet-Riedel o laringuectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia (CHEP) y la técnica de Labayle o laringuectomia supracrioidea con cricohioidopexia (CHP). Se diferencian en que en la técnica de Labayle se extirpa además la epiglotis y la pexia es sólo entre cricoides e hioides.

Hay que indicar que existe una variante de la laringuectomía supracricoidea, denominada variante de Gerrier en donde la extirpación del cartílago tiroides se realiza por dentro de la línea oblicua, ya que la porción más lateral del ala tiroidea solo cubre la cara lateral del seno piriforme, que nunca debe estar afecto en la técnica de la laringuectomía supracricoidea. Con este gesto de preservar la porción lateral de las alas tiroideas se consiguen dos objetivos: 1º preservar los senos piriformes evitando su obliteración cicatricial y los consiguientes trastornos deglutorios asociados a los ya propios de la técnica clásica. 2º proteger con mayor seguridad la entrada del nervio recurrente por la membrana cricotiroidea, ya que debe quedar molividad en los aritenoides y posibles restos de cuerda vocal. Nosotros realizamos habitualmente esta variante de Guerrier.

La laringuectomía supracrioidea tiene un papel fundamental aún hoy en día en la era de la “estrategia de preservación de órgano” con radioterapia y radioquimioterapia. De hecho en muchos centros  es la única cirugía de rescate laríngeo tras radioterapia en pacientes en que no sea imprescindible la laringectomía total.

Presentamos un atlas fotográfico con la técnica clásica de Mayer-Piquet-Riedel o laringuectomía supracricoidea con CHEP y aritenidectomía como rescate tras radioterapia en un paciente con persistencia tumoral de un tumor glótico que afecta a la cuerda vocal derecha, ventrículo derecho y apófisis vocal de aritenoides derecho, extendiéndose ligeramente a la banda ventricular derecha en su tercio medio (rT2N0M0 estadío rII glótico), El paciente muesta buena movilidad aritenoidea y un TAC donde no se aprecia afectación cartilaginosa. No nos hemos decidido por la variante de Gerrier para evitar secuestros catilaginos de los restos laterales de las alas tiroideas que pueden aparecer al ser un paciente irradiado.

EL APRENDIZAJE TRIDIMENSIONAL DE AYRA

Durante esta semana el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen Macarena organizó un curso para el manejo de imágenes tridimensionales. Aunque algunos de los integrantes de la Unidad ya estaban familiarizados con softwares que facilitaban la planificación quirúrgica mediante estudios de imagen avanzados, la oportunidad era irrechazable para aprender a manejar el programa VIRSSPA de la Junta de Andalucía conocido actualmente como AYRA. El Dr. Tomás Gómez Cías y sus colaboradores Cristina y Gorka fueron los encargados de dirigirnos en este evento mediante una enseñanza teórico práctica que resultó muy provechosa para la mejora en la calidad y la progresión del servicio. Actualmente el Dr. Gómez Cías es el máximo exponente en el manejo de este programa ya que en la Unidad de Cirugía Plástica del Rocío-Macarena que el mismo dirige se utiliza con mucha frecuencia.

COLGAJO DE ROTACIÓN DE LA BOLA DE BICHAT

El colgajo de rotación de la bola de Bichat es un recurso inestimable para cubrir defectos tras resecciones en la tuberosidad maxilar, mucosa yugal, región del trígono retromolar no segmentarias, porción adjunta de lengua libre posterior y suelo de la boca posterior; incluso su arco de rotación puede llegar a cubrir un par de centímetros laterales del velo del paladar y parte superolateral de la base de la lengua.

Presentamos aquí un ejemplo de paciente con glosopelvectomía parcial previa por abordaje transmandibular y posterior recidiva superficial en trígono retromolar, resto posterolateral de la lengua libre y región adyacente de piso de la boca. Tras resección transoral se procede a cierre del defecto con la Bola de Bichat, siendo alta hospitalaria a los dos días con buena deglución y lenguaje.